banniere glbm
COVID-19 : Dépistage par PCR du SARS-CoV-2
Formulaire de renseignements cliniques

Vous devez impérativement disposer d'une prescription médicale. A défaut, merci de contacter votre médecin.

INFORMATIONS IMPORTANTES A PARTIR DU 18 MAI

A partir du lundi 18/05, un centre de prélèvements COVID ouvre sur le site de la clinique du Renaison (tentes situées à coté du centre de radiologie et d’imagerie nucléaire) et remplace les sites de prélèvements du laboratoire Bouvier et du laboratoire du Renaison. Ce centre est ouvert de 9h00 à 12h30 et de 13h30 à 17h (samedi de 9h à 12h) et vous accueille sans RDV

Sur les sites de prélèvement des laboratoire de Chauffailles en mode drive, téléphonez au 03.85.26.10.10 afin qu’on vous donne un rdv.

Pour le site d’Amplepuis, téléphonez au 04.74.89.08.10 afin qu’on vous donne un rdv.

Pour les maisons médicales, téléphonez au 04.77.23.73.23 afin qu’on vous donne un rdv.

Pour les autres lieux de prélèvements ( laboratoire de Davézieux, laboratoire de Tournon), il est nécessaire de prendre RDV via le formulaire ci-dessous


INFORMATIONS IMPORTANTES POUR LES PRELEVEMENTS COVID

ATTENTION : 

*si vous présentez des symptômes (toux, fièvre même minime, maux de tête, maux de ventre…) et que votre médecin vous a prescrit un test, vous devez être prélevé le plus rapidement possible.

*En cas de bilan préopératoire, vous devez être prélevé au minimum 48h avant votre intervention.

*En cas de contact avec une personne avérée COVID+, vous devez être prélevé impérativement 7 jours après le contact avec cette personne.

Lors de votre prélèvement, pensez à apporter votre ordonnance, carte vitale, un stylo, un mouchoir et venez masqué.

Ce formulaire est destiné à prendre un rendez-vous pour un test PCR COVID-19 pour les sites Davezieux et Tournon.

Après envoi de ce formulaire, vous serez contacté par le laboratoire pour fixer la date et heure de rendez-vous.
Le prélèvement s'effectuera en mode "drive". Si possible, vous devez venir au rendez-vous muni d’un masque.

IMPORTANT : Note d'informations aux patients


Les champs marqués d’un * sont en saisie obligatoire pour envoi de votre demande au laboratoire.

Utilisez un navigateur internet récent type Google Chrome ou Mozilla Firefox. Ne pas utiliser Internet Explorer.
PATIENT
Nom* Nom de naissance*
Prénom* Date de naissance*
Sexe*
Adresse*
Code postal*
Ville* 
adresse mail*
Téléphone*
CPAM Mutuelle
N° SS
Hébergement individuel Hébergement collectif (foyer, centre d'accueil, etc...)

PRESCRIPTEUR
Nom et prénom*
Ville*
Téléphone

SIGNES CLINIQUES
Avez-vous des symptomes du covid ? *
: Contact avec une personne Covid positif
date du contact :

Autres (ex : bilan pré-opératoire, reprise d'activité, etc...) :

CONTEXTE
Personnel de santé ? *
Femme enceinte ?
Personne à risque ?

SITE DE PRELEVEMENT
   Laboratoire FORESTIER - 174 jardin de Tartavel 07430 DAVEZIEUX
   Laboratoire du QUAI - 74 quai Falconnet 07300 TOURNON SUR RHONE

ORDONNANCE (ou pièce d'identité si patient contact)
Veuillez joindre votre ordonnance (ou pièce d'identité si patient contact) * taille fichier max. 4Mo (jpg ou pdf)

COMMENTAIRES

DONNEES PERSONNELLES
En validant ce formulaire, vous acceptez que les informations saisies soient exploitées dans le cadre de la présente demande. Les données sont conservées uniquement le temps de la prise en charge du dossier et ne servent que dans le cadre de votre dépistage du Covid-19.