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COVID-19 : Dépistage par PCR du SARS-CoV-2
Formulaire de renseignements cliniques

Vous devez impérativement disposer d'une prescription médicale. A défaut, merci de contacter votre médecin.

SITES DE PRELEVEMENTS TEST COVID PCR
Ce formulaire est à remplir uniquement pour les prélèvements effectués sur les sites du bassin ardéchois : Davezieux, Annonay et Tournon

Pour les laboratoires du bassin roannais (42, 69 et 71) :

- Laboratoire du Renaison à Roanne, sans rdv du lundi au vendredi de 9h30 à 12h30 et de 14h00 à 16h00 et le samedi de 9h00 à 12h00


- Laboratoire des Echarmeaux à Chauffailles, à partir de 14h00 du lundi au vendredi sur RDV au 03.85.26.10.10


- Laboratoire du Val de Reins à Amplepuis, à partir de 14h00 du lundi au vendredi sur RDV au 04.74.89.08.10 (attention fermeture estivale du 31 juillet au soir au 24 août au matin)


- Laboratoire des Canuts à Charlieu, à partir de 14h00 du lundi au vendredi et le samedi à partir de 11h00 sur RDV au 04.77.60.26.22


- Laboratoire des Sapins à Thizy-les-Bourgs sur RDV au 04.74.64.24.23


- 2 maisons médicales à St Just en Chevalet et Ambierle sur RDV au 04.77.23.73.23

INFORMATIONS IMPORTANTES POUR LES PRELEVEMENTS COVID

ATTENTION : 

*si vous présentez des symptômes (toux, fièvre même minime, maux de tête, maux de ventre…) et que votre médecin vous a prescrit un test, vous devez être prélevé le plus rapidement possible.

*En cas de bilan préopératoire, vous devez être prélevé au minimum 48h avant votre intervention.

*En cas de contact avec une personne avérée COVID+, vous devez être prélevé impérativement 7 jours après le contact avec cette personne.

Lors de votre prélèvement, pensez à apporter votre ordonnance, carte vitale, un stylo, un mouchoir et venez masqué.

Ce formulaire est destiné à prendre un rendez-vous pour un test PCR COVID-19 pour les sites Davezieux et Tournon.

Après envoi de ce formulaire, vous serez contacté par le laboratoire pour fixer la date et heure de rendez-vous.
Le prélèvement s'effectuera en mode "drive". Si possible, vous devez venir au rendez-vous muni d’un masque.

IMPORTANT : Note d'informations aux patients

Les champs marqués d’un * sont en saisie obligatoire pour envoi de votre demande au laboratoire.

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PATIENT
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CPAM Mutuelle
N° SS
Hébergement individuel Hébergement collectif (foyer, centre d'accueil, etc...)

PRESCRIPTEUR
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Ville*
Téléphone

SIGNES CLINIQUES
Avez-vous des symptomes du covid ? *
: Contact avec une personne Covid positif
date du contact :
Autres (ex : bilan pré-opératoire, reprise d'activité, etc...) :

CONTEXTE
Personnel de santé ? *
Femme enceinte ?
Personne à risque ?

SITE DE PRELEVEMENT
   Laboratoire FORESTIER - 174 jardin de Tartavel 07430 DAVEZIEUX
   Laboratoire du QUAI - 74 quai Falconnet 07300 TOURNON SUR RHONE
   Laboratoire D'ANNONAY - 14 avenue de l'Europe 07100 ANNONAY

ORDONNANCE (ou pièce d'identité si patient contact)
Veuillez joindre votre ordonnance (ou pièce d'identité si patient contact) * taille fichier max. 4Mo (jpg ou pdf)

COMMENTAIRES

DONNEES PERSONNELLES
En validant ce formulaire, vous acceptez que les informations saisies soient exploitées dans le cadre de la présente demande. Les données sont conservées uniquement le temps de la prise en charge du dossier et ne servent que dans le cadre de votre dépistage du Covid-19.